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Nos garanties

Barème des prestations 2016
Contrat Responsable Solidaire

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PRESTATIONS
MEDICALES
PRESTATIONS
MEDICALES-CHIRURGICALES
PRESTATIONS
dentaires, optiques, autres

Cinq garanties vous sont proposées : 123129153159759

 CONDITIONSGaranties 
PRESTATIONS MÉDICALES17*
Consultation, visite généraliste, spécialiste (médecin ayant signé le CAS)TMTM + 50% BR
Consultation, visite généraliste, spécialiste (médecin n'ayant pas signé le CAS)TMTM + 30% BR
Pharmacie, biologie, radiologieTMTM
Soins par auxiliaire médical(1)TMTM + 50% BR
Acte technique médical hors imagerie (médecin ayant signé le CAS)TMTM + 50% BR
Acte technique médical hors imagerie (médecin n’ayant pas signé le CAS)TMTM + 30% BR
 CONDITIONSGaranties 
PRESTATIONS MEDICALES-CHIRURGICALES25*
Hospitalisation médicale ou chirurgicale(2)TMTM
Forfait journalier hospitalier remboursé pour toute hospitalisation13.50 € ou 18 €13.50 € ou 18 €
Forfait sur les actes lourds
(participation transitoire de l’assuré)
18 €18 €
Honoraires, actes chirurgie, techniques médicaux
(médecin ayant signé le CAS)
TM + 50% BRTM + 80% BR
Honoraires, actes chirurgie, techniques médicaux
(médecin n’ayant pas signé le CAS)
TM + 30% BRTM + 60% BR
Chambre particulière
(hospitalisation médicale, chirurgicale, maternité)
(3)35 € 30j/an40 € 30j/an
Chambre particulière
(réadaptation fonctionnelle, convalescence en établissement médicalisé
après hospitalisation, psychiatrie)
20 € 30j/an
Participation frais télévision(3)1 € 30j/an1 € 30j/an
Frais d’accompagnement
(enfant âgé de moins de 12 ans)
par an115 €125 €
Frais d’accompagnement
(hospitalisation médicale, chirurgicale à partir de 12 ans)
par jour10 € 6j/an
Frais d’accompagnement (enfant - de 16 ans, en maison à caractère sanitaire,
aérium, maison de convalescence et de repos)
par jour10 € 6j/an
Frais de séjour (sanatorium, centre psychiatrique, maison de repos,
de convalescence)
par jour3 € 60j/an3 € 75j/an
Frais de transport pour hospitalisation (acceptés ou non)TM + 15 €/anTM + 38 €/an
 CONDITIONSGaranties 
PRESTATIONS dentaires, optiques, autres39*
DENTAIRE
Soins acceptésTMTM + 50% BR
Prothèses et réparations acceptées (participation en plus du ticket modérateur)[ 4 ] BR107%210%
Orthodontie (participation en plus du ticket modérateur)[ 4 ] BR107%210%
OPTIQUE[ 5 ]
Soins acceptés, dépassement comprisTMTM + 50% BR
Moins de 18 ans
Forfait monture45 €50€
Forfait verres simplespar verre30 €35€
Forfait verres complexespar verre80 €90€
Forfait verres très complexespar verre90 €100€
Lentilles cornéennes (acceptées ou non)par an50 €80€
A partir de 18 ans
Forfait monture60 €90€
Forfait verres simplespar verre50 €75€
Forfait verres complexespar verre90 €100€
Forfait verres très complexespar verre100 €115€
Lentilles cornéennes (acceptées ou non)par an80 €125€
Kératotomie (hors nomenclature)par oeil/an200 €400€
ACOUSTIQUE
Appareils acceptéspar an305 €345€
Remplacement de pièces détachées, piles, réparationspar an16 €32€
AUTRES PRESTATIONS / PREVENTION / SERVICES
Substituts nicotiniquespar an30 €50€
Vaccins non remboursables (médicalement prescrits)participation25%25%
Chaussures orthopédiques et semelles61€92€
Prothèses mammaires et capillaires (médicalement prescrits)61€92€
Petit appareillage accepté et suivant nomenclaturepar an61€92€
Grand appareillage accepté et suivant nomenclaturepar an80€110€
Cure thermale acceptée[6]TM + 54 €/anTM + 92€/an
OstéodensitométrieTM + 25 €/anTM + 30€/an
Ostéopathie, pédicure, chiropracteur ou étiopathe (sur présentation de facture)[7] par an60€80€
Assistance vie quotidienneOuiOui
Frais d’obsèques[8]550 €550 €
Secours exceptionnelsur dossiersur dossier
Scellement prophylactique des puits, sillons et fissures (1ère et 2ème molaires
permanentes, une fois par dent en cas de risques carieux et < le 14ème anniversaire)
TMTM

Prise en charge intégrale du Ticket Modérateur (TM) sur la Base de Remboursement (BR) de l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) selon la législation et barème en vigueur. La franchise médicale plafonnée à 50€ par an et par bénéficiaire, la participation forfaitaire de 1€ ne sont pas prises en charge. Les remboursements AMO et Assurance Maladie Complémentaire (AMC) ne peuvent excéder la dépense réelle. *La prise des garanties 7, 5 et 9 est au minimum pour 36 mois.

(1) Soins infirmiers, sage-femme, masseur-kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste

(2) Participation de 20 % du BR dans le cas où l’AMO n’a pas pris à 100 %. Dans la limite des frais réels – (3) Sauf pour moyen, long séjour, psychiatrie ou autre

(4) Dans la limite d’un remboursement total par la mutuelle par an et par bénéficiaire de 1 550.00 € pour le module 9. (5) Equipement = Monture + verres. Prise en charge limitée à un équipement tous les deux ans à compter de la date d’acquisition, sauf pour les enfants < 18 ans et évolution de la vue chez l’adulte.(6) Le forfait n’est pas dû s’il y a hospitalisation. (7) Un forfait annuel cumulé sur l’ensemble de ces actes à raison d’un remboursement de 60 % sur le dépassement. (8) Versement d’une allocation frais d’obsèques au décès de l’adhérent ou de ses ayants-droits (adhésion avant l’âge de 60 ans).